作者：宁波医院王广芬
责任编辑：铜川市妇幼保健院韩玲样
《医院评审标准实施细则（版）》发布时隔九年，国家卫健委于年12月28日发布了《医院评审标准（年版）》，医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
此期专栏邀请到宁波医院王广芬老师（SIFIC版主-三个人的空间）一起来聊聊手卫生相关条款方面的落实与监管。
第十四期
在《医院评审标准（年版）》中，关于手卫生具体的条款和要求为：医院感染管理与持续改进（一百二十八）：按照《医务人员手卫生规范》，医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。
本栏目第12期，我们讨论了手卫生设施配置及持续改进。今天，我们将从4个方面再次共同探讨“手卫生落实情况的监管”。
01
监管责任部门有哪些？全院所有医务人员、保安保洁、探视陪护等人员均为手卫生的执行者，那么，监管部门都有哪些呢？
根据《医务人员手卫生规范》WS/T-规定：医院感染管理、医疗管理、护理管理以及后勤保障等部门在手卫生管理工作中的职责，加强对手卫生行为的指导与管理，将手卫生纳入医疗质量考核，提高医务人员手卫生的依从性。
医院制定手卫生制度时，应明确医务、护理、院感等部门的手卫生监督职责，把手卫生纳入全院医疗质量考核中，体现多部门协作理念；同时应落实院科两级管理，切实发挥科室院感一级质控作用。
总之，手卫生落实情况监管需采取“属地管理（科室管理）+院级管理（院感、医疗、护理及后勤等职能部门管理）”。
02
监管内容包括哪些？医院需建立并实施科学规范的手卫生监测、评估、干预和反馈机制，开展相关培训和监管，监管内容至少包括：
手卫生设施和制度完善情况；
手卫生培训覆盖率及医务人员手卫生知识知晓率；
手卫生依从性和正确率，手卫生用品消耗量；
手卫生消毒效果。
……
全院所有临床、医技、门急诊等科室均应常态化开展手卫生依从性、正确性的监测；手术部（室）、人流室、DSA介入手术室等部门还应开展外科手卫生依从性的监测；职能部门落实督查。
03
如何针对不同的项目开展监管和反馈？1、手卫生依从性监测
①频次：定期（每个月或每季度）或常态化监测。
②方法：直接观察法、物联网等智能信息系统监测法等。
大部分医疗机构采取的是直接观察法。直接观察法的的具体监测方法参见《医务人员手卫生规范》WS/T-附录D。监测表的设计可参考WHO量表。其优点为：可观察详细信息，如洗手、卫生手消毒、手套的使用、揉搓方法和影响消毒效果的因素。缺点为：工作量大、耗时、需要合格的观察员、存在选择偏倚、霍桑效应和观察者偏倚等。
随着物联网技术的发展，医院采用智能物联网手卫生管理系统进行手卫生依从性调查，其监测结果更高效、准确，且不需要大量的人力消耗。
③注意事项：
采用直接观察法进行监测时，应提前对调查人员进行手卫生依从性及正确性自查方法、技巧培训，制定统一调查表格，以确保调查结果更具可靠性。每次观察持续时间不宜超过20min。
可利用实习生、新进人员开展调查，以减少霍桑效应。
在手卫生依从性监测中，要